Du sætter kaffe over, inden du går i bad om morgenen. Du låser automatisk din bil, når du går fra den. Du tænker ikke engang over det.

Vanerne, de mentale smutveje, som gør, at man ikke hele tiden skal veje fordele og ulemper og tage bevidst stilling, inden man foretager sig noget, findes også i sundhedsvæsenet.

Og det kan have negative konsekvenser.

- Vi vil gerne tro, at al klinisk adfærd er meget rationel og baseret på evidens, siger sundhedspsykolog Sebastian Potthoff, men sådan er det langt fra.

Det understreger en undersøgelse, som Kommunen.dk har foretaget i samarbejde med fire andre medier.

Her er for- eller talspersoner for 133 selskaber og organisationer, der repræsenterer autoriserede sundhedsprofessionelle i Danmark, bl.a. blevet spurgt om forekomsten af og årsagerne til spild i sundhedsvæsenet.

16 af de 28 lægevidenskabelige selskaber, der har svaret på undersøgelsen, angiver vane/ tradition som én af flere årsager til, at der inden for deres område er aktiviteter, som potentielt ikke fremmer patienternes sundhed eller livskvalitet.

For lægerne er det den tredje mest nævnte årsag. Blandt de øvrige autoriserede sundhedsprofessionelle er det den årsag, flest peger på, nemlig halvdelen af de 62 repræsentanter, der har svaret.

Når vaner bliver et problem

Som udgangspunkt hjælper vaner og rutiner sundhedsprofessionelle til at handle effektivt og sikkert, når ting skal ske hurtigt. Og det er godt, i hvert fald så længe rutinerne bygger på evidens.

Problemerne opstår, når vaner træder i stedet for ny viden eller nødvendige bevidste beslutninger.

I værste fald skader det patienterne, i bedste fald er det spild af sundhedsvæsenets ressourcer. Og dem er der ikke råd til at rutte med.

For mens opgavepresset forventes at stige med andelen af ældre de kommende år, bliver der forholdsmæssigt færre erhvervsaktive at rekruttere blandt. En situation, som Robusthedskommissionen kaldte “den dobbelte demografiske udfordring”.

Så hvorfor opstår de dårlige vaner, og hvordan kommer man af med dem igen?

En vane fødes

Som lektor i adfærds- og implementeringsvidenskab på Northumbria University i England forsker Sebastian Potthoff i vaner og organisatorisk forandring i sundhedsvæsenet.

Han er optaget af at forstå, hvilken indflydelse vaner og rutiner har på sundhedsprofessionelles adfærd, og hvordan den kan ændres. Sammen med kollegaer har han bl.a. undersøgt sammenhængen mellem adfærd og vaner.

En systematisk gennemgang af ni relevante studier på området omfattende 1.975 praktiserende læger og tandlæger viste, at vaner i varierende grad på tværs af områder som ordination, undersøgelser, livsstilsrådgivning og diagnostiske beslutninger havde en mærkbar indflydelse på adfærden.

Sammenholdt med en tidligere såkaldt metaanalyse, hvor en anden gruppe forskere undersøgte sundhedsprofessionelles intentioner og adfærd, tyder det ifølge Sebastian Potthoff på, at vaner former deres handlinger næsten lige så stærkt som bevidste intentioner.

Med et eksempel illustrerer han, hvordan en læges handlinger kan gå fra at være et resultat af en bevidst, velbegrundet beslutning til en mere ubevidst vanemæssig adfærd:

En patient kommer til lægen med en mild depression. Lægen oplister tre muligheder: Antidepressiva, samtaleterapi eller motion.

Den yngre læge, som endnu er i gang med at lære sit felt at kende, præsenterer patienten for alle muligheder og forklarer fordelene og ulemperne ved hver af dem.

Sammen vurderer de to, hvad der vil fungere bedst for patienten. Valget falder på antidepressiva. Ved en efterfølgende opfølgning fortæller patienten, at medicinen har fungeret godt, og at depressionen er aftaget.

Næste gang en patient kommer med lignende symptomer, støtter lægen sig til den gode oplevelse og siger: ‘Der er tre muligheder, men jeg har gode erfaringer med antidepressiva, så jeg foreslår, at du prøver det først.’

Igen virker det fint, patienten klager ikke. Lægen er nu ved at opbygge erfaringer. Men hun har også travlt i klinikken, så samtalerne bliver kortere og kortere, indtil hun måske til sidst ender med at tilbyde antidepressiva med det samme, fordi de ‘altid virker’.

I stedet for at gennemgå en bevidst beslutningsproces baseret på evidens hver gang går lægen nu direkte til løsningen, fordi det er mere effektivt.

En vane er etableret. 

Kateter som rutine og som risiko

Hanne Hvingelby er forkvinde for Fagligt Selskab for Hygiejnesygeplejersker. Hun fortæller, hvordan der undertiden nærmest rutinemæssigt bliver lagt urinvejskateter på patienter, der indlægges på akutafdelinger – også selvom det ikke er nødvendigt.

- Det er ikke altid, vi har brug for at vide, hvor meget en patient tisser, og nogle patienter kan godt – måske med hjælp – gå på toilettet, siger hun.

Men pga. f.eks. travlhed eller pres på plejeressourcerne lægges det alligevel.

- Det er nemmere for plejepersonalet end at hjælpe en patient på toilettet fire gange på en vagt, siger hun.

Og det er ikke uden risiko for patienterne.

Urinvejsinfektion er blandt de infektioner, patienter oftest får i mødet med sundhedssektoren, og der er en tæt korrelation mellem at have et blærekateter og at få infektionen, fortæller Hanne Hvingelby.

Så hvorfor gør man det alligevel?

Personligt tror hun, at en del af forklaringen skal findes i måden, man tænker sundhedsvæsen på.

Op gennem nullerne kom Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) som en del af udmøntningen af ”National Strategi for Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet 2002-2006”. Modellen skulle sikre løbende udvikling af kvaliteten i alle offentligt finansierede sundhedsydelser.

Det betød bl.a., at man indførte standarder.

Bagsiden af dem viser sig, når de kommer til at træde i stedet for den faglige vurdering. For selvom det ikke er et generelt krav, at alle akut indlagte patienter skal have kateter, har det ifølge Hanne Hvingelby erfaringsmæssigt vist sig at trække i den retning.

- Standarder gør ikke i alle situationer kvaliteten bedre. Risikoen er, at folk holder op med at tænke fagligt, siger hun.

Grundlæggende er vaner typisk en automatisk reaktion på noget udefrakommende, fortæller Sebastian Potthoff.

- En af de nøglebetingelser, der fremmer brugen af vaner og gør dig mere tilbøjelig til at bruge vaner frem for at tage bevidste beslutninger, er travlhed, siger han.

Blodprøver og podninger uden grund

Der er næppe nogen i sundhedsvæsenet, der ønsker at gøre noget unødvendigt; mindst af alt at påføre deres patienter skade, understreger formand for Dansk Pædiatrisk Selskab Sven Pörksen, der arbejder som ledende overlæge på Børne- og ungeafdelingen på Slagelse Sygehus.

Alligevel er der inden for det pædiatriske område udbredt enighed om, at den fremherskende praksis med gentagen blodprøvetagning på indlagte børn og unge og undersøgelse for viral sygdom hos patienter, der ikke er indlagt, ofte er unødvendig.

Det første tilskriver han primært traditionen for, at man “lige skal se, hvordan det går i morgen”.

- Hvis en patient er indlagt, kan det være en vane, at vi tager en blodprøve hver dag, for at se hvordan det går, uden at vi tænker særlig meget over det, bare fordi det er en ny dag og en ny læge, der går stuegang, siger han.

Det sidste giver han bl.a. covid-19 en del af skylden for.

- Da vi havde pandemien med corona, skulle alle mennesker jo pludselig podes alle vegne. Det har givet et kæmpe efterslæb efterfølgende.

Fra det tidspunkt, hvor det var nødvendigt, til det ikke længere var det, er det på en eller anden måde blevet indarbejdet som en rutine.

Nu podes der i stor stil for corona, influenza og RS-virus, selvom der ikke er noget, der indikerer, at patienten skal indlægges, fortæller Sven Pörksen, og i virkeligheden er det underordnet, hvilken slags virus det er.

- Det har ingen konsekvenser at lave undersøgelsen – bortset fra at det koster penge og afføder nye forventninger, siger han.

Svært at bryde rutiner

Forventninger til, hvad sundhedsvæsenet kan og skal, er i Sven Pörksens optik i sig selv med til at skabe vaner og unødvendig aktivitet, og de eksisterer på flere niveauer:

På samfundsniveau er der grundlæggende en forventning om, at man hos lægen eller på sygehuset bliver undersøgt, så man kan finde ud af, om man er syg eller rask.

Fagprofessionelle forventer selv at komme så tæt som muligt på den rigtige diagnose, så de kan behandle den ordentligt.

Patienter og pårørende forventer at blive undersøgt for bestemte ting, som de har hørt, man bør blive undersøgt for.

Sven Pörksen og kollegaernes opgave er så at vurdere, hvad der er nødvendigt hvornår.

- Hos os er det vigtigt, at vi er opmærksomme på, hvad der virkelig er indiceret, siger han.

Men den bevidsthed kan være svær at opretholde i mødet med stærke forventninger.

Det kan hænge sammen med, at én af klinikernes vigtigste prioriteter er at bevare en tillidsfuld relation til patienten. De vil gerne tækkes deres patienter for at opretholde et godt forhold, forklarer Sebastian Potthoff, for det er med til at sikre, at patienten gerne vil samarbejde.

Han illustrerer det med et velkendt eksempel fra Storbritannien:

En person går til lægen med en luftvejsinfektion. Ifølge de kliniske retningslinjer skal lægen råde patienten til at gå hjem og holde øje med sine symptomer. Kun hvis der sker en forværring, skal vedkommende komme tilbage og evt. have udskrevet antibiotika.

Men i offentligheden hersker den generelle opfattelse, at hvis man har hoste, så hjælper antibiotika. Derfor går folk til lægen i forventning om at få en recept med hjem. De beder måske direkte om det.

Og selvom det hverken er nødvendigt eller passende, får de det nogle gange.

Også i Danmark har der gennem mange år været fokus på at nedbringe antibiotikaforbruget, bl.a. via kampagner rettet mod både patienter og læger.

Men arbejdet er langt fra færdigt, lød det fra sundhedsminister Sophie Løhde (V) i forordet til National handlingsplan for antimikrobiel resistens hos mennesker, som blev præsenteret i sommer.

Som Sebastian Potthoff påpeger, styres beslutninger i den kliniske hverdag af en kombination af evidensbaseret praksis, personlig erfaring og forholdet mellem patient og kliniker – og altså vaner.

I et sundhedsvæsen under pres, hvor tiden til den enkelte patient bliver stadig mere knap, er det kun naturligt, at sundhedsprofessionelle tyer til mentale genveje. Derfor bliver det endnu vigtigere at undgå de smutveje, der kun fører til spild.

Veje til forandring

Da Sebastian Potthoff begyndte at forske i emnet, blev adfærdsændringer opfattet som bevidste processer. Hvis bare man fortalte de sundhedsprofessionelle, at det, de gjorde, var spildt eller ikke baseret på evidens, forventede man, at de ville forstå det og ændre adfærd.

Forskningen har bare vist, at det ikke forholder sig sådan.

- Selvom sundhedsprofessionelle ved, at de ikke burde gøre noget, fortsætter de ofte med at gøre det, siger han.

Nogle gange er de slet ikke klar over, at de har en uhensigtsmæssig vane. Derfor kræver forandring først og fremmest bevidsthed om, hvad det er, man gør, og enighed om, at der er behov for at ændre på det.

Begge dele har indfundet sig i Dansk Pædiatrisk Selskab.

- Der er et langsomt, snigende paradigmeskift fra, at man under alle omstændigheder skal finde ud af, hvad patienten præcist fejler, og lave alle de undersøgelser, vi kan, til at vi bliver nødt til at dosere og prioritere vores indsatser, både af hensyn til patienten, helheden og samfundet, siger Sven Pörksen.

Han vurderer, at selskabets bedste mulighed for at påvirke forandringen går via de kliniske retningslinjer. Fremover vil man arbejde for, at vejledninger og retningslinjer gøres mere trinvise.

Der skal der ikke kun stå, hvad man skal gøre, men også, hvad konsekvensen af en undersøgelse eller behandling er, og hvornår man slet ikke skal sætte noget i gang.

- Det er rigtig godt, at vi har nationale retningslinjer. Problemet er bare, at hvis det altid er den fulde pakke, så er det med til at danne vaner og rutiner, og så opstår problemerne, siger han.

Ledelse er afgørende 

Men som Sebastian Potthoff påpeger, er evidensbaserede retningslinjer ikke nok til at ændre sundhedsprofessionelles indgroede vaner.

At overlade det til den enkelte går heller ikke, for de er ofte oppe imod organisatoriske rutiner, hvor man skal fungere som en del af et hold.

Det gælder f.eks. på et hospital, hvor adfærden ofte er team-drevet. Derfor er det vigtigt at overveje, hvordan folk i en team-sammenhæng fremmer hinandens vaner, og hvordan man kan støtte dem i at ændre adfærd.

Man kan ikke nøjes med at tale med medarbejderne om evidensbaseret praksis, man skal få dem til kollektivt at reflektere over, hvordan de kan praktisere det som et team:

- Hvordan indfører vi procedurer, hvordan træffer vi beslutninger som et team, hvordan løser vi problemerne omkring patienternes forventninger og forhandler, så vi kan sikre, at den pleje, vi yder, er sikker og evidensbaseret, siger han.

Han peger på en simpel og effektiv strategi, der er forsket meget i inden for adfærdsvidenskaben, såkaldt ‘handlingsplanlægning’. Metoden er både nyttig i forhold til at bryde og skabe vaner, fortæller han.

Hans egen forskning viser, at de klinikere, der har den bedste plan for at udføre evidensbaseret adfærd, er mere tilbøjelige til at gøre det til en vane i praksis.

- Vi ved, at hvis sundhedsprofessionelle laver en konkret handlingsplan og rent faktisk skriver den ned, så fremmer det vanedannelsen, siger han.

Man kan altså gennem planlægning erstatte dårlige vaner med gode.

En væsentlig forudsætning for at lykkes med det er, at nogen lokalt tager ansvaret for at lede forandringen.

- Hvis der ikke er en leder, som ønsker forandring, kommer det ikke til at ske, siger han.

Bevidste beslutninger kræver tid

Det er ikke alene op til de sundhedsprofessionelle selv at løse opgaven, mener Sven Pörksen.

- Vaner er ikke kun noget, der bliver skabt internt i sundhedsvæsenet, fordi læger og sygeplejersker ikke kan finde ud af at lave de rigtige undersøgelser på de rigtige patienter, siger han.

- Det er heller ikke patienter og familier, der er dumme og krævende og bare vil have det hele. Vi er alle sammen lige gode om det.

Til gengæld synes han, at politikerne burde tage mere ansvar for ikke at give befolkningen indtryk af, at sundhedsvæsenet er et stort tag-selv- bord, hvor alle kan få alt hele tiden.

- Den kundetankegang, der er i sundhedsvæsenet, skal man måske overveje, for det er med til at skabe grobund for vaner, siger han.

Selvom der er måder at adressere udfordringen på, er der ingen lette svar, erkender Sebastian Potthoff.

Det er i høj grad lokale ledelser og aktører, der skal løse opgaven, men hvis presset konstant stiger, er det svært at give klinikerne mere kapacitet og tid.

Og bevidste beslutninger kræver tid.