Landets kommuner skal lære af deres fejl. Og der er nok at tage fat på, når det kommer til uheldige episoder som udlevering af gal  medicin, ældre borgere, der falder, og manglende viden om udskrevne patienter.

Sidste september blev der indført pligt til at rapportere utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver i primærsektoren. Det dækker over praktiserende læger, apoteker og ydelser på plejehjem, botilbud og hjemmeplejen.

Bare i løbet af det første halve år i 2011 er der rapporteret om 22.500 utilsigtede hændelser i kommunerne. Det viser en opgørelse, KL har foretaget med udgangspunkt i tal fra Dansk Patient Sikkerhedsdatabase. 

”Jo mere der rapporteres, jo mere viden får man om, hvad der går galt. Og jo mere får man at handle på,” siger Thilde Lydiksen, konsulent i KL.

Hun mener derfor, at man skal se de mange indrapporterede fejl som en succes, fordi det bliver muligt at kortlægge, hvor fejlene sker, og lære af dem, så de undgås fremover. At rapportere sine fejl handler derfor ikke kun om at opbygge statistik, men også om at organisere et forum for læring.

”Udover at undgå, at de samme ting sker for den næste borger, så giver det en glimrende indgang for eksempelvis en sundhedschef til at identificere svage processer,” siger overlæge Hans Trier fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed.