I Frederikshavn har hjemmesygeplejen samarbejdet med de praktiserende læger haft fokus på registrering af utilsigtede hændelser siden kommunesammenlægningen. Men det er først med rapporteringspligten, at der er kommet opmærksomhed på det i resten af kommunerne siger risikomanager Rune Gjerløv Winther.

”Jeg tror, vi er rimeligt godt med nu med indrapporteringen generelt,” siger han.

Små fejl, stor effekt

Til gengæld er Frederikshavn nok længere fremme end gennemsnittet, når det kommer til de utilsigtede hændelser ved sektorskifte, altså overgangen mellem sygehus og plejehjem, praktiserende læge om hjemmehjælp osv.

Kommunen har etableret en såkaldt UTH-klinik, hvor repræsentanter fra de forskellige sektorer mødes og analyserer konkrete hændelser. Det er sket cirka fem gange i løbet af 2011.

”I forhold til kommunen, så opstår problemer ofte i forbindelse med udskrivninger fra syghusene. Der kan være uoverensstemmelser mellem medicinskemaer og sygepleje-epikrisen (udskrivningsbrev fra sygehuset, red.) og så den medicin, der er bestilt fra apoteket, hvor man så risikerer at komme til at stå med mange flere piller, end man egentlig skulle give, eller nogle helt andre,” siger Rune Gjerløv Winther.

At et medicinskema ikke er udfyldt korrekt eller bare på en lidt anden måde end standarden, så virker det måske ikke som en stor fejl for lægen, der har udfyldt skemaet. Det kan det til gengæld udvikle sig til, når det kommunale plejepersonale skal følge medicinskemaet.

UTH-klinikken skaber læring

UTH-klinikken skaber læring

Interesseret i et abonnement? – klik her

Prøv Kommunen.dk gratis i 14 dage.