Rapportering af utilsigtede hændelser er en succes

Kvalt i sit lagen. Så galt var det tæt på at gå, da en beboer på et plejehjem skulle sove i en seng, hvor der var monteret en elektrisk lagenvender. Da personalet forlod beboerne, åndede alt fred, men da de kom tilbage, lå beboeren nærmest bevidstløs på maven med ansigtet nedad i madrassen og var blevet blå i hovedet. 

Lagenvenderen havde pludselig aktiveret sig selv og vendt patienten rundt, fordi personalet havde glemt at trække stikket ud. Det skulle de ellers gøre for at være sikre på, at den slags uheld ikke skulle ske.