Billede
Dialog, refleksion og detaljeret planlægning har været nøgleord i at rette op på det alvorlige påbud, som Styrelsen for Patientsikkerhed gav Liselund Friplejeboliger i Aalborg.
Ida Guldbæk Arentsen, Ritzau Scanpix

Fra 14 til nul påbud på tre måneder

Liselund Friplejeboliger i Aalborg Kommune fik et alvorligt påbud fra Styrelsen for Patientsikkerhed, da tilsynet kom på besøg. Tre måneder senere var der ingen anmærkninger. Medarbejderinddragelse, minutiøse instrukser og fælles målsætning har fået dem i mål.

ingen anmærkning

Af Nana Toft | [email protected]

- Det var en syngende lussing. Et knæk på fagligheden.

Da tilsynet fra Styrelsen for Patientsikkerhed kom på besøg i december 2019, var forstander Vibeke Plesner ikke bekymret. Vi har styr på det, tænkte hun. Vi har forberedt os. 

Da den tilsynsførende gik ud af døren igen seks timer senere, var det et chokeret personale, hun efterlod på dørtrinnet på Liselund Friplejeboliger i Vodskov i Nordjylland.

- Der var et væld af ‘småfejl’, som den tilsynsførende beskrev det. Især på medicinområdet og på vores journalføring, fortæller forstander Vibeke Plesner.

De mange småfejl gjorde, at Liselund Friplejeboliger fik et alvorligt påbud. Styrelsens rapport konkluderede nemlig, at der var ‘større problemer af betydning for patientsikkerheden’.

Da rapporten blev offentliggjort i februar 2020, havde personalet på Liselund allerede været i gang med at rette ind i forhold til de kritikpunkter, der var kommet. Så da tilsynet kom på genbesøg i marts 2020, var der intet at komme efter: nul påbud. 

Tilsynsbesøg

Styrelsen for Patientsikkerhed fører et sundhedsfagligt tilsyn på udvalgte behandlingssteder og plejeenheder i både det offentlige og private sundhedsvæsen ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patienternes sikkerhed.

Afhængigt af hvor mange fund, Styrelsen for Patientsikkerhed, finder kan tilsynet konkludere, at der enten er kritiske, alvorlige, mindre eller ingen problemer af betydning for patientsikkerheden. De to første kategorier udløser et påbud.

Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed

Detaljeret og minutiøs plan

Vibeke Plesner forklarer, at personalet naturligvis lige skulle sunde sig. Det første krisemøde mellem Vibeke Plesner, souschefen og den basissygeplejerske, der havde fulgt med den tilsynsførende, var mildest talt ukonstruktivt.

- Vi gav skylden på alle andre end os selv. Så gik vi på weekend. Mandag morgen kom vi tilbage og var helt anderledes konstruktive. Vi trak i arbejdstøjet og lagde en plan, fortæller Vibeke Plesner.

  Vi gav skylden på alle andre end os selv. Så gik vi på weekend. Mandag morgen kom vi tilbage og var helt anderledes konstruktive. Vi trak i arbejdstøjet og lagde en plan.

Hun fremhæver især souschefens forståelse for lovgivning som helt afgørende for det videre forløb.

- Hun havde faktisk ad flere omgange før tilsynsbesøget forsøgt at overbevise mig om, at de instrukser og vejledninger, hun havde udarbejdet, skulle implementeres. Jeg havde nedprioriteret det til fordel for andre indsatsområder, fortæller Vibeke Plesner.

Nu fik souschefen lov til at komme på banen og lagde en detaljeret plan for det videre forløb med indsatsområder, forløb og ansvarsområder. Samtlige vejledninger, procedurer og instrukser blev gået igennem. Særligt på medicinområdet.

- Vi er helt nede i detaljen med, hvordan vi doserer: Hvordan åbner du medicinkassen? Hvordan skabes der overblik over doseringen? Og alle præparaterne? Tager vi morgentabletterne, præparatet eller dagene først? Uanset hvordan alle har doseret før, doserer vi fuldkommen ens i dag, forklarer Vibeke Plesner.

Målepunkter

Styrelsen for Patientsikkerhed måler på 14 målepunkter ved hvert tilsynsbesøg på plejecentre, hjemmepleje,hjemmesygepleje, sygeplejeklinikker, akutfunktioner og

midlertidige pladser. Blandt målepunkterne er der blandt andet fokus på medicinhåndtering og -opbevaring, dokumentation, journalføring og instrukser.

Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed

Øget refleksion hos personalet

Selvom ledelsen var hurtig med at præsentere en grovskitse af en strategi og en plan med konkrete mål for medarbejderne, har det været essentielt, at personalet er blevet involveret. Alle er kommet med input til udarbejdelsen af nye procedurer og instrukser.

- Det var vigtigt for os, at beslutningerne ikke er trukket ned over hovedet på medarbejderne, men at de er blevet hørt. Det, er jeg sikker på, har været afgørende for, at vi på så kort tid har fået tingene op at køre, fortæller Vibeke Plesner. 

Dermed ikke sagt, at det ikke var arbejdsomme tre måneder, før tilsynet kom igen. En mindre del af personalet fik oparbejdet en hel del overarbejdstimer, der dog er barberet ned igen. Der har dog været en stor læring i det. For samtlige ansatte.

- Hele forløbet har højnet fagligheden. Hvor social- og sundhedshjælperen måske før i tiden tog et blodtryk uden at stille spørgsmålstegn ved, hvorfor det var nødvendigt, er der en øget refleksion i dag. Hos alle, siger Vibeke Plesner.

Sådan gjorde vi: syv gode råd og overvejelser til inspiration

Vær flere ved tilbagemeldingen

Vi var tre fra personalet, der fik tilbagemeldingen fra den tilsynsførende ved slutningen af deres besøg. Det viste sig at være en god idé, da det kan være et chok at få besked om et muligt påbud. Når I er tre, får I mange noter.

Hurtig og tydelig ledelse

Ledelsen skal motivere personalet. Vi var hurtigt ude med en plan for det videre arbejde med konkrete mål for alle.

Souschefen lagde en samlet plan

Vores souschef er vores lovrytter og samtidig sygeplejerske. Det var hende, der havde det overordnede blik, der viste, hvilken strategi der skulle lægges for at overholde loven.

Kig indad

Efter det første chok havde meldt sig, havde vi en række møder, hvor alle faggrupper spurgte sig selv: Hvor har vi fejlet? Hvordan kan vi rette op?

Dokumentation

Vi kiggede al vores dokumentation igennem og gik fra utilstrækkelig og tilfældig til minutiøs og konsekvent dokumentation.

Medarbejderinddragelse

Alle medarbejdere gav input til samtlige nye vejledninger og procedurer. Det skaber ejerskab og fælles retning.

Sidemandsoplæring

Færdige procedurer er gået igennem med personalet, så alle arbejder ens. Her er også mulighed for opfølgende spørgsmål, der giver afklaring.

Kilde: Vibeke Plesner, forstander, Liselund Friplejeboliger

 

 

Social & sundhed

Tilmeld dig nyhedsbrevet