Det kommer også til at ske hos os

Snart skal kommunerne til at tage højde for patienternes sikkerhed, og landet over begynder kommunale ledere at forberede sig. Ligesom på sygehusene gælder det om at lære af sine fejl.

sundhed

Af Redaktionen | [email protected]

Vi kender det fra sygehusene. En sygeplejerske kommer til at give 100 mg morfin i stedet for 10 mg, og patienten dør. 

Og snart vil omverdenen få et indblik i, hvordan det går med uheldige patienter alle mulige andre steder - herunder kommunerne. Hidtil har loven om patientsikkerhed kun omfattet sygehusene. Lige så snart en elektronisk database er klar – og det bliver sandsynligvis, når sensommeren sætter ind - skal utilsigtede hændelser i blandt andet den kommunale sundhedssektor også rapporteres og analyseres. 

Allerede nu er mange kommunale ledere begyndt at forberede sig på de nye tider. Det fortæller læge Hans Trier fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

”Vi har holdt møder med dem og vores indtryk er, at de ved, der er en ny opgave med patientsikkerhed på vej, og at der er patientsikkerhedsproblemer. Og de er meget indstillede på at arbejde med det. Analyse af hændelser er der dog ikke så mange, der har prøvet endnu i den kommunale sektor,” siger Hans Trier.

Kommunale dilemmaer

Selvom det samlede billede af kommunernes patientsikkerhed mangler, spår læge Hans Trier ud fra de foreløbige erfaringer, at medicineringsområdet bliver det største felt for utilsigtede hændelser i kommunerne, ligesom det har været på hospitalerne. Men der er også særegne problemstillinger i kommunerne. For eksempel koordinationen og overførslen af informationer om patienten, når vedkommende flyttes fra sygehuset til hjemmet.

En undersøgelse fra DSI – Dansk Sundhedsinstitut om utilsigtede hændelser i den kommunale plejesektor giver nogle indikationer på, hvor problemerne kan opstå. 

Sosu-assistenter bruger for eksempel lommecomputere, når de skal hjælpe svage og syge borgere. Lommecomputerne bruges både til at personalet kan dokumentere, hvad de bruger tiden på, og indeholder oplysninger om borgerne. Personalet synes, at lommecomputernes krav om dokumentation giver dem mindre fleksibilitet end tidligere og det mener de skaber risiko for utilsigtede hændelser, fordi der ikke er rum til, at tingene går anderledes end forventet. Et andet eksempel er, at personalet ofte bliver afbrudt i deres arbejde. Mens de for eksempel er i gang med at dosere medicin, kan telefonen ringe; borgeren snakke eller der kan være køkkenpersonale, der er i gang med at rydde op. Afbrydelserne kan stresse og øge risikoen for fejl.

Og så er der forhold i plejesektoren, som helt grundlæggende skaber dilemmaer. For eksempel borgerens ret til selvbestemmelse. Må plejepersonalet smide mad ud, der er for gammelt, så 

borgeren ikke bliver syg af det? Eller bør man følge ­borgerens ønske om at spare penge og gemme maden?

Boller i bænken

Helt konkret er der historien om borgeren, der satte sig på badebænken før badet, men da han skulle rejse sig igen, sad den ene sten fra pungen fast mellem ribberne i badebænken. Sygeplejersken blev tilkaldt og ringede til hjælpemiddelafdelingen. Den kom og savede badebænken itu. Miseren kunne have været undgået ved at lægge et håndklæde på bænken.

Eller da to social- og sundhedshjælpere glemte en borger i en lift på badeværelset klokken 21 om aftenen. Borgeren blev først fundet næste dags morgen efter vagtskifte, kold og forkommen, og måtte tilses af en læge.

”Vi håber meget, at kommunerne etablerer risikomanager-funktioner, som man har på sygehusene. Det er vigtigt, at man får opbygget professionalisme og får patientsikkerheden integreret i det eksisterende kvalitets- og ledelsesarbejde. Og lærer af sine fejl i et ikke-straffende system,” siger Hans Trier.

Social & sundhed

Tilmeld dig nyhedsbrevet