Landets kommuner har fået stort ansvar for sundhedsfremme og forebyggelse blandt landets borgere, men deres forudsætninger for indsatsen er vidt forskellige. Både mængden af penge, den enkelte kommune har til forebyggelse, og sammensætningen af borgere skaber et ulige udgangspunkt for forebyggelsesindsatsen. Behovet for forebyggelse og den pose penge, kommunerne har til rådighed, hænger med andre ord ikke altid sammen. 

Den ulighed vil blive øget med den tidligere regerings reform af finansiering af sundhedsvæsnet mellem regionerne og kommunerne, mener Jes Søgaard, direktør i Dansk Sundhedsinstitut (DSI).

”De kommuner, der har store sundhedsudgifter, er typisk kommuner med ældre borgere og lavtuddannede borgere. Det er der, hvor de har de rigtig mange kroniske sygdomme. Det er et stort forbrug af sundhedsydelser, som de kun i noget omfang kan påvirke gennem deres egen adfærd. De bliver straffet,” siger Jes Søgaard. 

Han bakkes op af Finn Diderichsen, professor på Institut for Folkesundhedsvidenskab på Københavns Universitet og forfatter til undersøgelsen ’Ulighed i sundhed – årsager og determinanter’. Begge forskere peger på, at forebyggelsesreformen samlet set kan komme til at øge uligheden i sundhed blandt landets indbyggere. 

De ressourcestærke kommuner, der i forvejen har sunde borgere, vil kunne gøre mere for at løfte borgernes generelle sundhedstilstand. Mens økonomisk trængte kommuner, hvor borgerne har en mere belastet sundhedsprofil, vil få endnu større incitament til udelukkende at fokusere på at undgå indlæggelser her og nu.

Skævt billede

Ser vi på de 12 kommuner, der har de højeste sundhedsydelser i landet, fordeler de sig i to lejre. På den ene side er de, der har et beskatningsgrundlag per indbygger, som ofte ligger et godt stykke over landsgennemsnittet. Eksempelvis Rudersdal, der har et af de højeste i landet.  

På den anden side kommuner, der har et beskatningsgrundlag, som ligger under landsgennemsnittet. Eksempelvis Langeland og Lolland Kommuner, hvor sidstnævnte har et beskatningsgrundlag, der er halvt så stort som Rudersdal. Det giver alt andet lige et noget forskelligt udgangspunkt for at løfte de høje sundhedsudgifter.

Det skal ses i sammenhæng med, at den enkelte borgers indkomst – og dermed kommunens skattegrundlag - spiller en væsentlig rolle for, hvor sund personen statistisk set er. Det har betydning for, hvor længe man kan forvente at leve, og hvor rask man er i de år. 

Derfor kan det måske også undre, at udgifterne til sundhedsydelser befinder sig på samme niveau i så forskellige kommuner som Lolland og Rudersdal. 

”Vi har høje sundhedsudgifter på grund af demografien. Vi har en rigtig stor andel af ældre, meget større end i andre kommuner,” siger Anne­ Marie Hedegaard, leder af ForebyggelsesCentret i Langeland Kommune.

De ældre borgere er en forklaring på, hvordan kommuner, hvis borgere befinder sig i hver sin ende af skalaen økonomisk set, kan befinde sig samme sted, når det kommer til høje sundhedsydelser. Rudersdal har nemlig også en høj andel af borgere, der er 65+. Til gengæld har de borgere helt andre forudsætninger i alderdommen end de ældre på Langeland og Lolland.

”Vi har jo nogle gode borgere, forstået på den måde, at mange af dem har en uddannelse.  Det påvirker livskvalitet og livslængde,” siger Birgitte Schjerning Povlsen (K), formand for social- og sundhedsudvalget i Rudersdal.  

Uddannelseslængden spiller ind på sundheden, og her bliver den skæve fordeling af borgere mellem Rudersdal, Langeland og Lolland særlig tydelig. I Rudersdal Kommune har 13,1 procent af borgerne en lang videregående uddannelse som højeste uddannelsestrin, på Lolland og Langeland er det tilsvarende 1,2 procent af indbyggerne. 

Til gengæld har henholdsvis 28,6 procent og 26,7 procent af indbyggerne i Lolland og Langeland grundskolen som højeste uddannelsestrin, hvor det tilsvarende er  13,3 procent af indbyggerne i  Rudersdal Kommune. Det tegner et billede af meget ulige forudsætninger for et godt helbred for borgerne i de tre kommuner. Og altså en væsentlig ulighed i sundhed kommunerne imellem. 

Former for forebyggelse

I foråret vedtog regeringen en forebyggelsesreform, der per 1. januar skal gøre kommunernes bidrag til regionernes sundhedsydelser rent aktivitetsbestemt. Reformen betyder, at kommunerne fremover skal betale, hver gang en af deres borgere benytter regionale behandlingstilbud. Det skal give kommunerne et økonomisk incitament for at investere flere penge i forebyggelse. Tanken er, at mere forebyggelse vil nedbringe antallet af indlæggelser.

Udover diskussionen om, hvorvidt reformen overhovedet giver det ønskede økonomiske incitament, er der også en ulighed i, hvordan reformen rammer kommunerne i forhold til udgifter. Det vurderer Finn Diderichsen fra Københavns Universitet.

”Hvis man lægger alt for meget ud lokalt, så vil det typisk betyde, at de kommuner, som allerede er rige og sunde og raske, kan gøre endnu ­mere,” siger Finn Diderichsen.

Da veluddannede og velbjergede borgere i forvejen er dem, der har det bedste helbred og er mest oplyste om sund kost, opsøgende når det gælder rygestopkurser osv., er det sandsynligvis hos dem, man vil finde det mindste behov for sundhedsfremmende borgerrettede indsatser. 

Anderledes er det for de lavtuddannede og knap så velhavende borgere. De er typisk også de mest usunde og altså dem, der vil have mest gavn af sundhedsfremmende og forebyggende indsatser for ikke at ende som patienter i sundhedsvæsenet. 

Jes Søgaard fra DSI påpeger også en afgørende forskel mellem den patientrettede indsats og den borgerrettede indsats. Hvor den første er en ’skal-opgave’, så er den sidste i langt højere grad en ’kan-opgave’. Jo lavere et beskatningsgrundlag en kommune har, jo færre midler er der typisk også at råde over, og des mere nærliggende er det, at ’kan-opgaverne’ ikke bliver løst. 

Kortsigtet perspektiv 

Rudersdal Kommune har, når vi ser på årsager til ulighed i sundhed, borgere med bedre helbred end i Lolland og Langeland Kommuner. Hvis der skal være større lighed i sundheden, som den nye regering har slået sig op på, skal der altså en større forebyggende og sundhedsfremmende indsats til i de ’svage’ kommuner, i særdeleshed på det borgerrettede område. 

Men det er svært at få plads til i en kommune som Lolland med de begrænsninger, budgettet indeholder. Her lægges vægten først og fremmest på den patientrettede indsats, hvor forebyggelsen på kort sigt vil kunne give en økonomisk gevinst.

"Vi arbejder med forløbsprogrammer til folk med kroniske sygdomme. Det er de sygdomme, der fylder 80 procent af sundhedsudgifterne. Den kronisk syge skal lære at mestre egen sygdom, fordi det kan betyde færre indlæggelser. Lykkes det, er vi nået et godt stykke med at forbedre sundheden for kroniske syge og med at styre sundhedsudgifterne,” forklarer Marianne de la Motte, formand for ældre- og sundhedsudvalget i Lolland Kommune.

Men hvor den patientrettede forebyggende indsats kan skabe lavere sundhedsudgifter nu og her, så har den ikke øje for den mulige langsigtede gevinst ved at løfte sundhedstilstanden generelt, altså også for stadig raske borgere. 

I Rudersdal tegner der sig et anderledes billede.

”Alle områder i kommunen skal fremadrettet prioritere den forebyggende sundhed som et vigtigt tema. I teknik og miljø handler det for eksempel om at gøre vores grønne områder endnu mere tilgængelige via nye stiforbindelser og cykelstier for at gøre det nemmere at gå og tage cyklen frem for bilen,” siger udvalgsformand Birgitte Schjerning Povlsen, ­Rudersdal Kommune. 

Tanken er netop, at den mere borgerrettede indsats på sigt kan give færre syge borgere i Rudersdal Kommune i det hele taget. De sunde borgere i Rudersdal får altså mulighed for at blive endnu sundere, en indsats, der ikke er det primære fokus på Lolland, hvor helbredstilstanden ellers er dårligere, også blandt de raske borgere. 

Den ulighed tager den planlagte reform af finansieringen ikke højde for, og den kan med stor sandsynlighed øges, fordi reformen først og fremmest er målrettet den patientrettede forebyggelsesindsats. 

Tvivlsom effekt

Et andet problem på forebyggelsesområdet og det økonomiske incitament som omdrejningspunkt er, hvad kommunerne overhovedet kan forebygge. Jes Søgaard, DSI, uddyber: 

”Det, der er problemet med incitamentet, er, at der er rigtig mange sundhedsydelser, som kommunerne kun har mulighed for at kunne påvirke meget lidt. Der vil være en lang række kræftsygdomme osv. og i det hele taget mange sygdomme, som ikke lige kan påvirkes ved de muligheder, kommunerne har.”

 Marianne de la Motte, Lolland Kommune, påpeger en af problematikkerne. 

”Noget af det vi så i sundhedsprofilen for Lolland Kommune, er at folk uden for arbejdsmarkedet lider meget af stress.  Når man er arbejdsløs, kan det også være sygdomsfremkaldende,” siger hun. 

At Lolland Kommune har en relativt høj andel arbejdsløse kan være svært for kommunen at gøre noget ved alene. Samtidig er det en faktor, der rammer på sundhedsbudgettet og dermed en faktor, som reformen tilsiger, at der skal være økonomisk incitament for at forebygge. 

Samtidig er det svært at måle effekten af forebyggende arbejde. Sundhedsprofilerne er et forsøg på at gøre dette, men kommunerne har fået en langsigtet opgave, der har konsekvenser nu og her økonomisk. I Rudersdal Kommune oplever man, at det økonomiske incitament for at forebygge er meget stærkt. 

”Der er ikke nogen, der kan sidde det overhørig. For så skal de jo tage penge fra for eksempel hjemmehjælpen, måske ældre. Det er jo en betingelse i hospitalssektoren og sundhedssektoren, at jo mere du finder ud af, jo mere du kan lave, jo dyrere bliver det. Det område vil kun vokse, som tiden går,” siger Birgitte Schjerning Povlsen, Rudersdal Kommune.  

Jes Søgaard, DSI, bakker op om kommunernes udsagn om, at opgaven er stor at løfte og måske en smule uoverskuelig, hvad angår effekterne:

”Kommunerne har jo altså den enkelte borgerrettede forebyggelse, og det er jo på mange områder virkelig det lange seje træk,” siger han. 

Både Jes Søgaard og Finn Diderichsen peger på, at forebyggelsesreformen på den måde samlet set kommer til at øge uligheden i sundhed blandt landets indbyggere. De kommuner, der allerede er ressourcestærke, har de bedste muligheder for at lave en indsats, der er overordnet sundhedsfremmende. Ikke kun forebyggelse, der skal forhindre flere indlæggelser af borgere her og nu.