Min 90-årige mor var netop blevet færdig med at skrive de sidste takkebreve efter sin fødselsdag cirka 2 uger forinden.  Vi skulle til endnu en fest, men da jeg kom til hendes bopæl for at hente hende, fandt jeg min mor dybt bevidstløs med uregelmæssig og udsættende vejtrækning og hjerteslag.  Jeg tilkaldte Falck, som straks kom. Jeg meddelte dem, at de ikke skulle indlede genoplivningsforsøg, hvilket blev respekteret, da jeg selv var praktiserende læge.  Hvis jeg ikke havde været læge, havde det nemlig været Falck-reddernes pligt straks at gribe til aktiv behandling. Min mor døde få timer senere på sygehuset og fik således en værdig og skånsom død, og vi pårørende blev skånet for den voldsomme oplevelse, et genoplivningsforsøg er.

[wpv-post-body view_template="citat-kronik"]

For cirka et år siden bad jeg Sundhedsstyrelsen om svar på følgende eksempel: ”En habil 85-årig plejehjemsbeboer uden aktuel kritisk sygdom, men ”mæt af dage” ønsker efter samtale med sin læge at fravælge genoplivning.  Kan dette bevilges?”  Svaret var ja – dog med et lille forbehold for, om Styrelsen for Patientsikkerhed også var enig heri.  Denne styrelses holdning er nu tilkendegivet i publikationen ”En god afslutning på livet” fra august 2016 samt i en kronik i Politiken 23.8.2016 ved enhedschef i samme styrelse, overlæge, ph.d. Anette Lykke Petri.  Herefter er svaret ”ja” til min case. Denne klarhed er ny og tiltrængt, da netop dette centrale spørgsmål har delt vandene, siden Sundhedsstyrelsen i januar 2014 udsendte en fyldig vejledning om fravalg af genoplivning.

Hvad er problemet?

Døden er et tabuemne, hvorfor den ældre og syge meget ofte ikke i tide får taget stilling til, om der skal foretages genoplivning i tilfælde af hjertestop. Endvidere har der i vide kredse hersket usikkerhed og uenighed om, hvordan lovgivningen og Sundhedsstyrelsens vejledning fra 2014 skal håndteres i praksis.  Disse to problemstillinger fremgår da også af Etisk Råds seneste udtalelser om emnet af 9.12.16 samt af en kronik i Politiken 8.10.2016 ved sygeplejerske Annette Tulinius Krarup under overskriften ”Kan I ikke bare skynde jer lidt langsomt”.  Vi præsenteres begge steder for flere situationer, hvor borgeren ikke har fået taget stilling før hjertestoppet og sundhedspersonalet derfor må indlede genoplivningsforsøg, som føles meningsløst og uetisk. Men også for tilfælde, hvor læger afviste at bevilge fravalg af genoplivning af ældre svage borgere, fordi de ikke mente, loven gav dem mulighed herfor. Der opstod derved situationer, der var uværdige for alle parter.  Derfor er det velgørende at læse Styrelsen for Patientsikkerheds førnævnte publikation fra august 2016, hvor det blandt andet hedder: ”Det er et grundprincip i sundhedsvæsenet, at patienten (du) i en aktuel situation selv kan bestemme, om patienten (du) vil have behandling eller ej. Det gælder også forsøg på genoplivning, når en læge vurderer, at det ikke vil være udsigtsløst”.  Emnet er yderligere uddybet i føromtalte kronik i Politiken 23.8.2016 af Petri. Her bringes et eksempel på en 90-årig mand, der alderen taget i betragtning var ved godt helbred og uden aktuel kritisk sygdom. Denne mands beslutning om fravalg af genoplivning skal ifølge Petri respekteres af lægen, uanset at mulighederne for genoplivning er gode.  Men Petri understreger, at ikke alle i enhver situation kan fravælge genoplivning. Hun kommenterer således et forslag fra Etisk Råd, nemlig at ældre over 65 år skulle kunne gå til lægen og få bevilget ”nej tak” til genoplivning. Opfyldelsen af dette ønske vil ifølge Petri ”kræve en lovændring, såfremt der er tale om en forhåndstilkendegivelse, som skal være gældende til enhver tid, og ikke kun en tilkendegivelse begrænset til en aktuel situation”. Der skal altså også hos den ”yngre ældre” efter gældende lov være aktuelle kritiske helbredsproblemer, før et ønske om fravalg kan efterkommes.

Etisk Råd foreslår i sin udtalelse af 9.12.16, at der skal skabes større sikkerhed for, at man ikke bliver genoplivet eller forsøgt genoplivet mod sin vilje ved hjertestop. Et flertal foreslår endvidere, at alle myndige og beslutningsdygtige borgere skal have mulighed for at fravælge genoplivning. Dette forslag vil som før nævnt kræve en lovændring. Men med den nuværende lovgivning, som er opsummeret i  Sundhedsstyrelsens vejledning fra 2014 og nu i 2016 suppleret med  førnævnte uddybende udmeldinger fra  Styrelsen for Patientsikkerhed, synes der at være et  tilstrækkeligt  grundlag til at undgå de uværdige forløb, som beskrives i  de cases, som  9.12.16 bringes af Etisk Råd og i Krarups kronik. Men borgeren og lægen skal forud have drøftet og tilkendegivet, om der ønskes fravalg af genoplivning.  Derfor er Etisk Råds næste anbefaling meget relevant, idet man foreslår, at det gøres pligtigt for sundhedspersonalet i visse situationer at gennemføre den nødvendige samtale med patienter på sygehus, borgere på plejehjem eller i eget hjem. En stillingtagen til eventuel genoplivning vil skabe større værdighed og tryghed for såvel de ældre som for sundhedspersonalet. Men modsætter borgeren sig henvendelse til lægen, skal dette respekteres.

Hvorfor forsøge genoplivning?

I Danmark er op mod 13 % af hjertestopbehandlede udenfor hospital i live efter 30 dage.  Gennemsnitsalderen ved hjertestop er 72 år, men jo ældre man er ved hjertestoppet, jo dårligere er prognosen. Hjertestartere er meget nyttige i hjertestopbehandlingen, og der har som bekendt været megen debat om, hvorvidt hjertestartere burde findes på alle plejehjem. I dag findes de på cirka en fjerdedel af landets plejehjem som beskrevet i Kommunen 23.11.2015.  Gennemsnitsalderen på danske plejehjem er 84 år, og i den aldersklasse er hjertestopbehandling en voldsom ting med trods alt ringe chance for overlevelse, og de fysiske og psykiske traumer efter genoplivningen kan være betydelige.

De ældre skal tage stilling

I dag har kun et mindretal af borgere på plejehjem taget stilling. Det samme gælder i øvrigt på sygehusene, hvilket fremgår af et indlæg i Ugeskrift for Læger 28.11.2016 ved sygehusvicedirektør Knut Borch-Johnsen. Den nyindførte ordning med fast tilknyttede praktiserende læger som plejehjemslæger vil givetvis øge antallet af beboere, der får taget stilling. Emnet bør (skal?) tages op en passende tid efter indflytningen på plejehjemmet – måske indenfor 3 måneder eller tidligere afhængig af tilstanden.  Ofte er der tale om demens, hvorfor de pårørende skal med i processen. Det lille skrift ”En god afslutning på livet” (downloades på www.stps.dk) udgør et godt grundlag for borgeren og lægen for den nødvendige samtale.  Og det er et godt udgangspunkt for lægen at vide, at den typiske plejehjemsbeboer og tilsvarende borger i  hjemmeplejen  selv uden aktuel kritisk sygdom ifølge sin selvbestemmelsesret  har ret til at fravælge genoplivning ved hjertestop.

Skal loven ændres?

Jeg anser som før nævnt nugældende lov med dertil hørende vejledninger for tilstrækkelig til, at lægerne sammen med deres patienter indenfor lovens rammer kan agere fornuftigt og etisk. Men ikke alt kan nedfældes som håndfaste regler; der skal være plads til et skøn, hvilket dog i mange år har været en naturlig del af lægens hverdag.