Det er langtfra givet, at plejepersonalet er opmærksomme på at udlevere den rigtige medicin til den rigtige patient på landets plejehjem. En stikprøveundersøgelse viser, at der i otte procent af tilfældene var uoverensstemmelse mellem det angivne antal tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne, som udleveres til patienterne. Det fremgår af Sundhedsstyrelsens rapport over plejehjemstilsynet i 2009.
”De alvorlige fejl sker ofte i forbindelse med medicinhåndteringen, fordi konsekvenserne af en forkert medicinering kan være alvorlige. De bliver typisk begået af personalet, fordi de forventer, at andre håndterer det – og så bliver det bare ikke gjort,” siger embedslæge i Region Syddanmark Henrik Kirkeby. Plejehjemmene får anmærkninger, hvis de ikke har indarbejdet ordentlige procedurer og faste arbejdsgange og begår fejl i forbindelse med dokumentation, korrekt mærkning og udlevering.