Patientrettigheder som behandlingsgaranti og maksimale ventetider har over årtier ført til en tiltrængt aktivitetsstigning i sundhedsvæsenet, der har nedbragt ventelisterne. 

Men de har også en bagside.

I 2018 skrev Det Etiske Råd om retfærdig prioritering i det danske sundhedsvæsen, at “der indføres nye behandlingsforbedringer eller patientrettigheder uden at skabe klarhed over de omkostninger, det har andre steder i systemet.” 

Nu, hvor sundhedsvæsenet er presset til det yderste, åbenbares nogle af de omkostninger. 

- Jo stærkere rettigheder patienter har til at tage pengene med over i det private, jo større økonomisk pres lægger det på hospitalerne, siger lektor i statskundskab ved Aarhus Universitet med speciale i sundhedspolitik Lars Thorup Larsen.

- De hårde konsekvenser af det viser sig først nu, hvor der virkelig mangler arbejdskraft, siger han.

Mere politik end folkesundhed

Som en følge af 1980’ernes skarpe fokus på ikke at hæve de offentlige udgifter opstod der lang ventetid i sundhedsvæsenet. Med udgiftsstyring som hovedprioritet blev det ikke betragtet som noget stort politisk problem. Det blev det til gengæld for fuld kraft i 1990’erne, hvor ventelister i debatten blev omdøbt til dødslister og brugt til at lægge pres på Nyrup-regeringen, fortæller Lars Thorup Larsen.

- Der var noget rigtigt i det, men der var også et element af politisk konkurrence, hvor nogle fremmede en historie om ventelister, siger han. 

Langt hen ad vejen var det snarere et politisk og journalistisk problem end et folkesundhedsproblem, fortæller professor i sundhedsøkonomi ved Vive Jakob Kjellberg. 

- Ventetidsgaranti blev et symbol. Man måtte stramme skruen, og så kom det udvidede frie sygehusvalg, siger han. 

Retten til at blive behandlet på et privat sygehus, hvis det offentlige ikke kunne tilbyde behandling indenfor 60 dage, blev indført af VK-regeringen under Anders Fogh Rasmussen i juli 2002. Regeringen var optaget af at vise, at man ikke behøvede at stemme centrum-venstre for at få et stærkt offentligt sundhedsvæsen og velfærdssystem, fortæller Lars Thorup Larsen.

Det var et gearskifte, der både fik aktiviteten og sundhedsudgifterne i det offentlige til at stige. Konceptet om at lade pengene følge patienten var kendt fra andre sektorer, og det ansporede det offentlige sundhedsvæsen til at konkurrere om at være så hurtige, at man ikke mistede patienten til det private.

- Det er 2002-reformen, der starter det system, som vi har nu, og som vi har vanskeligheder med, siger Lars Thorup Larsen. 

Ifølge Jakob Kjellberg var det  et tiltrængt wake-up call for det offentlige sundhedsvæsen. 

- Overordnet set har det været sundt med nogle patient-rettigheder og ventetidsgarantier, siger han.

- Men der er ingen roser uden torne.

Maksimale ventetider

Der er ikke længere kapacitet til at operere patienter, der ikke er omfattet af de maksimale ventetider på kræft- og hjerteområdet inden for mange af de kirurgiske specialer, lød det sidste år i et bekymringsbrev fra Kirurgisk Forum til daværende sundhedsminister Magnus Heunicke (S) og Folketingets sundhedsordførere.

Siden har kræftskandalen på Aarhus Universitetshospital, AUH, afsløret, at der flere steder end ikke er kapacitet til at operere dem, der er omfattet, inden for lovens tidsfrist. 

Når AUH og mave- og tarmkirurgisk afdeling har sat hensyn til økonomi over patienternes lovbestemte ret til behandling i udlandet, er der ikke primært tale om en økonomisk problemstilling, men en ledelsesproblemstilling, fortæller Jakob Kjellberg. 

For selvfølgelig havde det været muligt at finde penge andre steder i regionens budget ved at prioritere andre ting ned, bemærker han. For eksempel forebyggelse eller forskning, som ikke er omfattet af lovkrav.

En foreløbig vurdering foretaget af Implement Consulting Group for Forretningsudvalget i Region Midtjylland peger på, at den ledelsesmæssige organisering i regionen har gjort det tæt på umuligt for afdelingen at foretage den slags prioriteringer, fordi “der mangler konkret kobling mellem ansvar og reelle handlemuligheder”, som det lød i rapporten. 

Stillet foran valget mellem at sende én kræftpatient til udlandet eller beholde en overlæge eller to og en halv sygeplejersker i afdelingen, endte det med, at de kræftpatienter, der skulle have været prioriteret, blev det modsatte.  

Det er ikke nødvendigvis nemt at gennemføre politikernes beslutninger om, at kræft skal prioriteres op, anerkender Jakob Kjellberg, og man kan godt have refleksioner over, hvordan der er prioriteret i forhold til et folkesundhedsperspektiv.

- Men det er nu engang sådan, at det er politikerne, der bestemmer, siger han.

Alvorligt syge må skubbes til side

Omend kræftpakker og 14 dages maksimal ventetid og ret til behandling i udlandet ikke er indført med intentionen om at skære andet væk, har mange patienter måttet vige pladsen for kræft, fortæller formand for Danske Multidisciplinære Cancer Grupper, DMCG, Michael Borre. 

Som professor og overlæge i urinvejskirurgi på Aarhus Universitetshospital har han selv oplevet at skubbe andre alvorligt syge til side for at give plads til kræftpatienter, der med fire nationale kræftplaner siden 2000 og udsigt til en femte har fået en særstilling i det danske sundhedsvæsen.

- Det har kostet mange ressourcer, og man har ikke kunnet gøre det samme for alle andre patientgrupper, siger Michael Borre.

Politikernes villighed til at prioritere at putte mange penge i kræft er påvirket af, at alle kender nogen, der har haft det, bemærker Lars Thorup Larsen.

Men kræft er vidt forskellige sygdomme. Nogle kræftformer som hoved- og halskræft, lever-, bugspyt- og lungekræft udvikler sig inden for få uger, mens det for mange andre kræftformer ikke betyder noget, om der går én måned eller tre, påpeger Michael Borre. 

- Vi har hadet og elsket kræftpakkerne. De har ubetinget en væsentlig del af æren for den øgede kræftoverlevelse, men de er født og forblevet meget firkantede uden skæven til mulighed for lægefaglige skøn, siger han. 

- Ingen mener, at nogen skal gå længe med alvorlig sygdom, men det ville være rart at kunne differentiere mellem tidskritiske og mere fredelige tilfælde.

Først ind, først ud

Op til folketingsvalget efterlyste blandt andre FOA, Dansk Sygeplejeråd, Lægeforeningen og Overlægeforeningen bedre mulighed for at differentiere mellem patienter.

Det bør være den lidelse, man har, og ikke ens nummer i køen, der afgør, hvornår man bliver behandlet, mener formand for Overlægeforeningen Susanne Wammen.

Et flertal af læger (58 pct.) oplever eller hører om, at det er behandlingsgarantien og ikke patientens tilstand, der er styrende for, hvornår patienter tilbydes behandling, mens 21 pct. ikke oplever, at det er tilfældet. Det viser en undersøgelse blandt 4.000 medlemmer af Yngre Læger og Foreningen af Speciallæger fra tidligere i år. 

Når behandlingsgarantien er styrende, går det potentielt ud over dem, der har det dårligst, påpeger Susanne Wammen. 

- Vi skal have den balance, at vi kan behandle patienter fra et fagligt synspunkt, så de ikke forringes på bekostning af noget, der kan vente længere, siger hun.

Hvis der var uendelige ressourcer, ville både Lægeforeningen og Overlægeforeningen synes, at behandlingsgarantien på 30 dage var god, fortæller Susanne Wammen. 

- Det handler om, hvor meget kapacitet man har, siger hun.

Kapacitetsproblemer

Det offentlige sundhedsvæsen befinder sig i et paradoks, bemærker professor i sundhedsøkonomi Kjeld Møller Pedersen.

- I dag er grundproblemet ikke så meget penge, men om personalet er der, og det er en ny udvikling, siger han.

Manglen på arbejdskraft trækker i retning af længere ventetider, og det kan få en selvforstærkende effekt, mener Lars Thorup Larsen.

- Der kan gå ond cirkel i rekrutteringsudfordringen i det offentlige, fordi folk siger op eller går ned i tid, siger han og fastslår, at situationen for behandlingsgarantien er en anden nu, end den var for fem år siden.

Patientrettigheder belaster det offentlige sundhedsvæsen dobbelt, når man på grund af kapacitetsproblemer må sende penge og patienter over i det private, advarede Kirurgisk Forum i sit bekymringsbrev sidste år. 

Færre indtægter er med til at forværre personalemanglen, fordi det skævvrider arbejdsvilkårene mellem det offentlige og det private, ligesom muligheden for at varetage uddannelsesforpligtelsen udfordres væsentligt. Det vil give problemer på sigt, at de letteste operationer bliver sendt ud i det private, lød det fra Kirurgisk Forum.

Den bekymring deler formand for Dansk Selskab for Ledelse i Sundhedsvæsenet Kirsten Wisborg. Hun er lægefaglig vicedirektør på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital med særligt ansvar for forskning og uddannelse.

- I forhold til den samlede aktivitet er det ikke en stor andel af aktiviteten, vi sender ud i det private. Men inden for nogle områder udgør det en betydelig del, og her kan det få uønskede konsekvenser særligt i forhold til lægelig videreuddannelse, siger hun.

Som kirurg trænes man gradvist op til at kunne håndtere stadigt mere komplicerede operationer, fortæller hun. Så når de mindst komplicerede operationer i høj grad udføres i det private, som ikke uddanner unge kirurger, vil det svække den lægelige videreuddannelse. 

- Vi har i det offentlige svært ved hurtigt nok at uddanne det antal kirurger, som fremtidens patienter har behov for - hvad enten de skal opereres i det offentlige eller det private, siger Kirsten Wisborg.

Hastighed har en pris

En af tankerne bag patientrettighederne har været at overbevise befolkningen om, at den får noget for pengene, fortæller professor i sundhedsøkonomi ved Syddansk Universitet Kjeld Møller Pedersen. 

- Det, at man har dem og måler på dem, er med til at vise, hvor godt vores sundhedsvæsen fungerer på hastigheden. Det betyder noget for borgerne, siger han.

Systemet er sat op til at prioritere det, der giver flest behandlinger hurtigst muligt, og det er i vid udstrækning det, som vælgerne vil have, fortæller Lars Thorup Larsen.

Spørgsmålet er, om man vil have det for enhver pris. 

- Borgerne forventer hurtig adgang til sundhed, men de kan ikke vurdere, hvor meget det reelt koster, hvis man altid skal have adgang til specialiseret behandling, siger han. 

Patientrettighedernes fokus på hurtig behandling betyder, at det er det, man definerer som god kvalitet. Men der er mange andre måder at definere kvalitet på, påpeger professor i sundhedspolitik ved Institut for Folkesundhed på Aarhus Universitet Viola Burau.  

- Kvalitet kan for eksempel være at tage sig mest af dem, som har komplekse sygdomme, fordi de har mest brug for det - eller personer som er socialt udsatte, siger hun.

Paradoksalt nok er behandlingsgarantien med til at skabe ulighed i sundhedsvæsenet, bemærker hun.

- De privilegerede er dem, som har en klar diagnose, mens for eksempel personer med multisygdom falder mellem to stole og har svært ved at få en ordentlig behandling. 

Behandling over forebyggelse

Prioriteringen i sundhedsvæsenet afspejler samfundets syn på sundhed, påpeger Viola Burau. Så når der eksempelvis bliver prioriteret flere penge til behandling end til forebyggelse, er det udtryk for, at man betragter sundhed som fravær af sygdom snarere end at se på sundhed i bred forstand. 

- En stor del af sundhedsvæsenet er jo fortsat et sygdomsvæsen, siger hun. 

Ifølge Jakob Kjellberg sender man med behandlingsgarantien et signal om, at man ikke tænker i alternativer til operation.

- Meget korte ventetider gør, at der kun bliver ét svar, og det er kniven, siger han og bemærker, at nogle ting går væk af sig selv, eller folk lærer at leve med dem.

Det er lettere at få øje på de tiltag og behandlinger, der opprioriteres, end de ydelser, der vælges fra, slog Det Etiske Råd fast i sin antologi om etik og prioritering i sundhedsvæsenet fra 2013. 

“Det gælder blandt andet de forskellige behandlingsgarantier og de områder, der får særlig bevågenhed, fx behandling af kræft,” lød det.

- Nu bliver det nedprioriterede mere synligt, siger Viola Burau.

- Og det er også sundt, at man lige tager et skridt tilbage og siger: Okay, hvad får vi egentlig ud af de her patient-rettigheder? Og er vi nødt til at justere det?