- Det er fint, at vi har et civilsamfund, som kan bidrage til folkeoplysning. De skal bare ikke bidrage til skræmmekampagner, som ikke står mål med det pres, det medfører i sundhedsvæsenet, siger hun.

Som praktiserende læge og formand for Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) savner hun et opgør med devisen “jo før, jo bedre”, for den fører til, at lægerne bruger for meget tid på de raske.

Derfor efterlyser hun, at politikerne tager ansvar for at nedjustere borgernes forventninger, så det bliver tydeliggjort, at der ikke er frit valg af undersøgelser uden en lægefaglig begrundelse - uanset hvor mange penge eller forsikringer man har. Det oplever hun bare ikke, at de har modet til.

Efterlyser politisk mod

Rundt om i sundhedsvæsenet har en ny bevidsthed bredt sig: Medarbejderne skal ikke bruge tid og penge på undersøgelser og behandlinger, som hverken gavner samfundsøkonomien eller patienterne. 

Men, påpeger Bolette Friderichsen, der mangler at blive skabt en fælles forventning i samfundet om, at de, der kan selv, gør selv, så hun kan bruge sin tid på dem, der har størst behov. 

Mens nogle selv sparker døren ind til sundhedsvæsenet, kan andre dårligt trækkes til lægen, uanset hvor mange symptomer de har. Og man er nødt til at differentiere, mener formand for Danske Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG) og professor i urinvejskirurgi ved Aarhus Universitet Michael Borre.

- Vi skal være bedre til at tale med vores patienter om, hvad der er nødvendigt, og hvad der ikke er. Nogle ressourcestærke vil skulle nedprioriteres, siger han. 

Flere steder er prioriteringen allerede i gang, men hvordan man for alvor får bugt med årtiers indgroede rutiner, mangler der fortsat en plan for. 

- Der er en forventning om, at vi på den ene side skal have verdens bedste sundhedsvæsen, men på den anden side kan vi heller ikke bare give alt fri, siger Michael Borre.

Tærsklen skrider

Mens han mener, at der er for få kliniske retningslinjer, synes Bolette Friderichsen, at der er rigeligt.

- Vi drukner i retningslinjer, siger hun. 

Ifølge hende kan de medvirke til, at læger af frygt for patientklager udskriver flere recepter og ruller flere undersøgelser ud end nødvendigt, såkaldt defensiv medicin. For har man ikke fulgt retningslinjerne, og der efterfølgende opstår en klagesag - ja, så falder hammeren. 

Især nyuddannede læger frygter at få taget deres autorisation, fortæller Bolette Friderichsen. De tænker: Hellere en scanning for meget end én for lidt, men spørgsmålet er, om det også stadig er bedre, hvis det er 500 for mange, bemærker hun. 

Selv undslipper hun heller ikke presset fra patienter, der kommer med stigende forventninger om at blive undersøgt og udredt. Det kan være borgere, der med deres sundhedsforsikring i hånden beder om at blive henvist til MR-scanning efter at være vredet om på deres knæ. En tilstand, der i første omgang kalder på aflastning og smertestillende - ikke MR-scanning - men så går der en forhandling i gang mellem læge og patient, og der er mange gråzoner. 

- Jeg kan også mærke, at min tærskel skrider, siger hun. 

Derfor vakte det også glæde, da Styrelsen for Patientklager tidligere på året valgte at anerkende anbefalinger fra samarbejdsfællesskabet Vælg Klogt på linje med kliniske retningslinjer. 

Det har større betydning, end man umiddelbart skulle tro, fortæller hun, for det gør det mere trygt for lægerne at afvige fra retningslinjer i tilfælde, hvor det er umuligt eller uhensigtsmæssigt at følge dem -  fx i forhold til multisyge - og det reducerer den defensive adfærd.

Kloge retningslinjer, kloge valg

Når mere eller mindre virksomme procedurer og behandlinger gennem tiden har fundet vej ind i det etablerede sundhedssystem, skyldes det ifølge professor emeritus og sundhedsøkonom ved Syddansk Universitet Kjeld Møller Pedersen ikke kun fejlagtige vurderinger og forhastede beslutninger, men også at man med patienters bedste for øje har prøvet sig frem i håb om, at noget ville virke. 

Siden er det blevet rutine, og i processen har man glemt at vurdere, om det har en behandlingsmæssig værdi, fortæller han. 

Det gælder også inden for kræftområdet, hvor ikke alt bygger på guldrandede forsøg, men også erfaring og tradition.

 - Meget af det, vi laver, laver vi uden medicinsk evidens, siger Michael Borre.

For nylig rejste han spørgsmålet om, hvorvidt man på kræftområdet er for rundhåndet med at udstede kliniske retningslinjer, der stiller krav om at tilbyde behandlinger, hvis effekt der kun er svag evidens for. Noget der selvsagt kan være med til at drive udgifterne op og lægge unødigt beslag på de knappe menneskelige ressourcer. 

Nationale retningslinjer har ellers været en succeshistorie i forhold til at sikre, at man som borger får samme behandlingstilbud af højeste kvalitet, uanset hvor i landet man møder sundhedsvæsnet, fortæller Michael Borre. Brugt rigtigt kan de desuden være et instrument til at reducere brugen af uvirksomme behandlinger - også på andre områder end kræftområdet. 

- I stedet for at se retningslinjer som udgiftsdrivende skal man se dem som en måde at sikre kloge valg og value for money, siger han. 

Det kræver dog, at de baserer sig på kliniske data fremfor mavefornemmelser, og at man kan stå hundrede procent inde for dem, fastslår han. Af samme årsag har man i DMCG besluttet kun at anbefale scanninger som opfølgning på kræftsygdom, hvis det er bevist, at de gør en forskel. 

Hvad har værdi?

At man ét sted i sundhedsvæsenet laver retningslinjer og et andet sted anbefalinger, der gør det muligt at afvige fra dem, illustrerer, hvor fragmenteret den faglige prioritering er. 

Spørgsmålet er, om man overhovedet kan overlade det til de selvsamme fagprofessionelle at udfase de uvirksomme behandlinger og procedurer, som de har været med til at indføre.

Ja, mener Kjeld Møller Pedersen, den tillid må man vise dem. 

- Man skal passe på med at konkludere, at det er politikere, der skal beslutte, hvordan der skal prioriteres. Det er det samme som at beslutte, at vand skal løbe opad, siger han. 

Men udfasningen vil kræve politisk opbakning, og at man går metodisk frem, bemærker han, og det kommer ikke til at ske fra den ene dag til den anden.

Mens de eksisterende prioriteringsråd, Medicinrådet og Behandlingsrådet, er sat i verden for at vurdere nye lægemidler og behandlingsformer, vil det kræve en anden metodik at vurdere og fjerne noget, som man allerede gør. Opgaven kompliceres af, at meget netop er indført uden nogen videre evidens. Det rejser ifølge Kjeld Møller Pedersen flere vigtige spørgsmål, som man bør overveje grundigt.

- Hvordan afgør vi, om noget ikke har en værdi, og hvordan identificerer man, hvilke emner der tages op, spørger han.

Derefter følger opgaven med at sikre, at de unødvendige ting så rent faktisk også bliver udfaset. Den opfølgning kan blive vanskelig at foretage, konstaterer han.

Prioriteringsråd på trapperne

Regeringsgrundlaget varslede et nationalt prioriteringsråd, og med klar politisk opbakning vil det ifølge Kjeld Møller Pedersen øge presset for at forholde sig mere kritisk til sundhedsvæsenets tilbud.

I et svar på et åbent brev fra en overlæge på Hvidovre Hospital erklærede indenrigs- og sundhedsminister Sophie Løhde (V) sig sidste sommer i Berlingske enig i nødvendigheden af en politisk prioritering på sundhedsområdet - også selvom det er upopulært. Prioritering i sundhedsvæsenet er og bliver et politisk ansvar, fastslog hun. 

“Det nytter ikke, hvis vi som politikere ikke formår at udstikke en bæredygtig og realistisk retning for jeres arbejde, så I ender med at stå alene med den svære forventningsafstemning med patienterne,” skrev hun og henviste til regeringens planer om at nedsætte et prioriteringsråd. 

I virkeligheden har alle det samme mål: At der vælges klogt - også når det kommer til ressourceforbrug, påpeger Michael Borre. Selv ser han det kommende Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut (en sammenlægning af Behandlingsrådet og Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram) som en hjælp til det, ligesom han oplever, at Medicinrådet er blevet almindeligt accepteret som en nødvendig del af sundhedsvæsenet. 

- Sådan skulle det også gerne være med et prioriteringsråd, siger han.