I 2017 vurderede OECD, at en femtedel af det, der foregår i sundhedsvæsenet, er overflødigt og ti procent direkte skadeligt for patienterne. 

Samtidig kæmper sundhedsvæsenet herhjemme for at holde sengepladser åbne, nedbringe ventelister og tiltrække kvalificeret arbejdskraft. Situationen kalder på prioritering.

Regeringen har da også planer om at nedsætte et nationalt prioriteringsråd, men kommissoriet lader vente på sig. I december sendte Lægeforeningen en presbold i retning af Slotsholmen med nedsættelsen af Sundhedssektorens Prioriteringsråd. 

-  Der er et større behov for at prioritere nu, fordi vi kan så meget, siger professor i sundhedsøkonomi ved Vive Jakob Kjellberg, der sidder med i rådet, men udtaler sig på egne vegne.

Økonomi

De færreste vil være uenige i, at det virker håbløst at bruge ressourcer på noget, der er overflødigt. Vanskeligere er det at blive enige om, hvad der er nødvendigt. Det afhænger af perspektivet, påpeger Jakob Kjellberg.

Når det kommer til prioritering, interesserer han sig som sundhedsøkonom typisk for, hvad man ellers kunne få for pengene. Et effektivitets-anker, kalder han det og åbner en interessant dør.

- Jeg synes, det kunne være interessant at starte ved de nationale kræftscreeningsprogrammer, siger han.

Dem har vi tre af i Danmark, hvor udvalgte befolkningsgrupper tilbydes screening for henholdsvis brystkræft, livmoderhalskræft og tyk- og endetarmskræft.

I takt med at færre dør af brystkræft, og at behandlingen bliver bedre, bliver gevinsterne mindre, men omkostningerne er de samme, påpeger Jakob Kjellberg. Tilsvarende kan man diskutere, om man skal fortsætte med at screene dem for livmoderhalskræft, der er blevet vaccineret. 

I det hele taget taler han for at tage programmerne op til genovervejelse eller opdatering. Om ikke andet så til debat.

- Der er meget aktivitet både direkte og indirekte knyttet til dem. Hvor stor skal effekten være, for at man skal beholde dem? spørger han.

Han er klar over, at ikke alle vil være enige i hans betragtninger. Jo mere fagligt specialiseret man er i forhold til de pågældende kræftformer, og jo mindre budgetansvar man har, des mere positiv vil man være i forhold til programmerne, mener han. 

- Specialister ser verden gennem en omvendt kikkert, siger han. 

Derfor er det vigtigt at få gjort det klart, at økonomi nødvendigvis må tages med i betragtning. Og det skal gøres på en måde, så det bliver tydeligt. For hvis alle - patienter, sundhedsmedarbejdere og samfundet over en bred kam - får indtryk af, at alt skal være muligt, ender man med defensiv medicin og laver MR-scanninger bare for at være på den sikre side, selvom man godt ved, at det er overflødigt, advarer han. 

- Du generer mange og bruger en masse ressourcer, siger han om programmerne.

Gør ikke skade

Med screeningsprogrammerne spænder man et finmasket net ud under en masse mennesker, der ikke har behov for at blive grebet, og nogle slår sig i faldet.

- Vi har ikke nogen etisk eller økonomisk diskussion af, hvor meget gavn henholdsvis skade et screeningsprogram må have, siger professor i folkesundhedsvidenskab ved Københavns Universitet John Brandt Brodersen, der er medlem af Sundhedsstyrelsens Rådgivende Udvalg for Nationale Screeningsprogrammer.

For politikerne er det en vindersag at tilbyde screening til den raske befolkning. Men ideen om at rulle dem tilbage bliver opfattet som uansvarligt og forkert, og det er et problem, mener han, for screeningsprogrammerne har en bagside. 

For hver 10.000 kvinder, der screenes i det danske brystkræftscreeningsprogram, vil 1-12 kvinder blive overdiagnosticeret, fremgår det af Sundhedsstyrelsens statusrapport for de nationale screeningsprogrammer for kræft. Det svarer til mellem 57 og 693 kvinder, når man ser på, hvor mange der deltog i den seneste, sjette screeningsrunde.   

Finder man ved screeningen en kræftknude, tilbydes kvinden behandling, selvom knuden vokser så langsomt, at hun når at dø af andre årsager. Det er nemlig vanskeligt at bestemme, hvilke knuder der er ufarlige. Yderligere vil hvad der svarer til 8.830 kvinder få et falsk positivt svar og 1.090 et falsk negativt med de følger, som det kan medføre i form af unødig bekymring og falsk tryghed. 

Man kunne formentlig screene mindre og få den samme gavnlige effekt, mener John Brandt Brodersen, der anerkender, at der både er fordele og ulemper forbundet med at screene. 

For ham er problemet først og fremmest, at ulemperne kolliderer med et centralt princip i lægeløftet: Primum non nocere. Først og fremmest: Gør ingen skade.

- I øjeblikket accepterer Sundhedsstyrelsen, at når én kvinde ikke dør, er det ok at overdiagnosticere ti andre, lyder hans kritik.

Hver gang en kvinde undgår livmoderhalskræft ved at deltage i screeningen, vil fem-syv unødigt få foretaget en kegleoperation, vurderer Sundhedsstyrelsen i sin rapport. Med det såkaldte keglesnit følger en øget risiko for tidlig fødsel og for lav fødselsvægt, hvis kvinden efterfølgende skulle blive gravid. Samtidig fremgår det, at man ikke kender antallet af undgåede livmoderhalskræfttilfælde, omend det “ville være ønskeligt at have til en vurdering af programmets effekt”. 

Red liv

Det er vigtigt at have fokus på de nationale screeningsprogrammer, mener professor i screening ved Aarhus Universitet Berit Andersen, der står i spidsen for Region Midtjyllands kræftscreeningsprogram og er medlem af Sundhedsstyrelsens Rådgivende Udvalg for Nationale Screeningsprogrammer. Hun er desuden næstformand i Det Etiske Råd.

Screeningsprogrammerne gør overordnet stadig en positiv forskel i befolkningen, lyder hendes konklusion. Men når sundhedsvæsenet er i en situation, hvor alt skal overvejes, så skal programmerne ikke være nogen undtagelse, mener hun. 

- Vi er dog næppe nået til et sted, hvor vi skal prioritere noget ned, som, man er sikker på, virker, siger hun.

- Når man er gået i gang med et program, er det svært at stoppe med at invitere folk. Det er svært at tage noget fra folk. Det vil opfattes uretfærdigt.

For hver 10.000 borgere, der screenes for tarmkræft, får 18 diagnosen, 12 i et tidlig stadie, fremgår det af Sundhedsstyrelsens statusrapport. Rationalet er, at en del af dem enten ikke ville have modtaget behandling i tide, eller ville have haft brug for mere indgribende behandling, hvis ikke de var blevet fundet gennem screening. 

Tarmkræft er en af de oftest forekommende kræftformer i Danmark. Årligt dør henholdsvis 788 og 630 flere mænd og kvinder med tyk- og ende-tarms-kræft over 50 år sammenlignet med mænd og kvinder uden kræftformen, konkluderer Sundhedsstyrelsen i rapporten Sygdomsbyrden i Danmark, som udkom først i marts.

Hver gang 10.000 borgere screenes, modtager 167 personer et falsk positivt svar og får foretaget en unødvendig koloskopi med risiko for komplikationer. Overført til de 519.440 personer, der i 2019 deltog i programmet, svarer det til flere end 8.600 personer. Et ukendt antal bliver overdiagnosticeret og får fjernet knuder, der ikke truer deres liv eller sundhed. 

- Vi vil virkelig gerne begrænse overdiagnostik mest muligt, siger Berit Andersen og fortæller, at der arbejdes på at gøre screeningen mere intelligent i stedet for det, hun kalder one size fits all. 

Tanken om at undgå skadelige følgevirkninger af de brede screeningsprogrammer er dog næppe realistisk.

- Det er med screening som med andre aktiviteter i sundhedsvæsenet: Der vil altid være overdiagnostik. Grundlæggende handler det om at opveje fordele og ulemper overfor hinanden, og det gør Sundhedsstyrelsen løbende, siger hun.